Conteúdo/ODOC – A Justiça do Estado de Mato Grosso condenou a Unimed Cuiabá a indenizar uma paciente que teve negado o custeio de um tratamento oftalmológico de urgência, indicado para evitar a perda da visão. A decisão é do 1º Juizado Especial Cível de Cuiabá e determina que a cooperativa médica pague R$ 10,5 mil a título de ressarcimento pelas despesas médicas e R$ 4 mil por danos morais.
De acordo com o processo, a paciente era beneficiária do plano de saúde e necessitava de injeções intravítreas com o medicamento Eylia (Aflibercept), prescrito por médico especialista em caráter emergencial. Mesmo adimplente com suas obrigações contratuais, teve o tratamento negado sob a justificativa de que o procedimento não preenchia os requisitos previstos na Diretriz de Utilização nº 74 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante da urgência, a paciente arcou com as três aplicações, desembolsando o valor total de R$ 10.500,00. Na sentença, a juíza leiga Diani de Moraes — com homologação da juíza de Direito Cláudia Beatriz Schmidt — reconheceu a falha na prestação do serviço e classificou a negativa como abusiva.
“O requerido está obrigado a garantir o acesso do cliente aos serviços médicos e hospitalares da instituição contratada, não podendo esta limitar ou restringir os atendimentos e tratamentos solicitados pelo médico que assiste o paciente”, diz a decisão.
O juízo destacou que a recusa do plano de saúde contrariou o Código de Defesa do Consumidor e os princípios da boa-fé. “A negativa de cobertura para a realização de procedimento ultrapassa as raias do mero dissabor e configura dano moral a ser indenizado, especialmente no caso em que a paciente acometida por doença com risco iminente e irreversível de cegueira total dos olhos”, afirmou a magistrada.
Na análise do caso, o Judiciário também citou entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, e não taxativo, o que reforça a obrigação de cobertura em situações de urgência e emergência.
Além do ressarcimento das despesas médicas, a Unimed Cuiabá foi condenada ao pagamento de R$ 4 mil por danos morais, valor que deverá ser corrigido monetariamente e acrescido de juros legais a partir da citação.
